2024江苏医惠保1号不赔付的情况

　　1.因下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（4）被保险人的产前产后检查、治疗不孕不育症，人工受精以及上述原因引起的并发症；

　　（5）因医疗事故导致的医疗费用；

　　（6）应当由第三人负担、从工伤保险、生育保险中支付或由公共卫生负担的费用；

　　（7）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　（8）核爆炸、核辐射或核污染。

　　（9）法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　2.因下列情形之一，导致被保险人支出药品费用的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　（1）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品；

　　（2）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（3）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

　　（4）2019年以来从《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中被移出品种。

　　3.被保险人因政策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品赔付范围。

　　4.各种美容、整形、非功能性矫形、视力矫正、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶（种植）牙、洁牙、配镜、装配假眼等发生的费用，本产品不予支付。

　　5.未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用，本产品不予支付。

　　6.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。

　　7.各种教学性、科研性和临床验证性的药品、耗材和诊疗项目及其产生后果所产生的费用，本产品不予支付。

　　8.以下负面清单的药品，本产品不予支付。A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类；B.预防性疫苗和避孕药品；C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒作用药品。D.膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。