盐城市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

　　盐城市职工基本医疗保险门诊共济保障机制：

　　一、完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称“门诊统筹”）

　　门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员，下同）为700元、退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元；在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。起付标准、支付比例与最高限额随社会经济发展水平和职工医保基金承受能力由市医疗保障局适时调整，逐步提高门诊共济保障水平。

　　支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，依托省统一处方流转平台，基本医疗保险政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

　　二、规范职工医保门诊特定病种保障

　　按照全省统一的门诊慢特病制度要求，门诊统筹待遇水平高于现行门诊慢性病保障水平的，过渡到按门诊统筹保障。改革后，原门诊慢性病纳入门诊统筹统一保障，门诊慢性病由病种保障向费用保障过渡。根据全省规定，统一门诊特殊病种保障范围、待遇水平和服务管理等规定。

　　三、改进个人账户计入办法

　　逐步调整个人账户计入办法，在职职工从2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员从2023年1月1日起，个人账户按照上年度本人个人账户划拨规模按月定额划入；从2024年1月1日起，个人账户按照我市2022年基本养老金平均水平的2.5%按月划入。

　　四、规范个人账户使用范围

　　个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用，也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用（医疗器械和医用耗材的范围执行省制定的统一范围）。个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。